Anunturi online!

Gonoreea poate conduce la complicatii locale grave

Infectia gonococica la femeie afecteaza, in ordinea descrescatoare a frecventei, endocervixul, uretra, rectul si faringele. Inflamatia endocervicala detennina o scurgere endocervicala mucopurulenta (galbena), ce are ca rezultat o scurgere ginala galbena si producerea cu usurinta a sangerarilor cervicale. Extinderea infectiei de la endocervix la trompele uterine apare la aproximativ 15% din femeile cu gonoree. Aceasta extindere apare de obicei curand dupa dobandirea infectiei sau in timpul menstruatiei si duce la aparitia endome-tritei acute (cu sangerare menstruala anormala, sensibilitate si durere abdominala joasa, pe linia mediana si dispareunie), urmata de salpingita acuta, complicatia majora a gonoreei. Salpingita poate fi subclinica, dar in mod obisnuit produce simptome bilaterale, cu durere si sensibilitate in abdomenul inferior si semne de deplasare cervicala si masa anexiala anormala. Endometrita si salpingita pot produce febra, leucoci-toza si anomalii ale reactantilor de faza acuta (de ex. cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor sau a nivelurilor proteinei C — reactive). Coexistenta infectiei cu C. trachomatis poate creste rata aparitiei bolii inflamatorii pelvine (BIP). Extinderea infectiei la nivelul pelvisului poate produce semne de peritonita pelvina insotita de senzatia de greata si rsaturi si poate duce la formarea unui abces pelvic. Tratamentul antibiotic instituit precoce, inaintea dezvoltarii maselor anexiale, resileste functia normala a trompelor si fertilitatea in aproape toate cazurile de salpingita gonococica. Totusi, daca tumefierea anexiala proeminenta a aparut inaintea inceperii tratamentului, in 15-25% din cazuri se produc leziuni tubare bilaterale.
Diseminarea gonococilor sau chlamidiilor in regiunile abdominale superioare poate cauzaperihepatita (sindromul Fritz-Hugh-Curtis), manifestata prin durere si sensibilitate in cadranul superior drept sau in abdomenul superior bilateral si ocazional prin frecatura hepatica.
Gonoreea acuta la femei produce adesea disurie data de uretrita, precum si disconfort anorectal dat de proctita; scurgerea cervicala mucopurulenta data de endocervicita poate fi cauza scurgerii ginale galbene vizibile. In timp ce la barbatii tineri disuria ridica suspiciunea de uretrita gonococica, acelasi simptom aparut la femeile tinere este automat catalogat direct "cistita". In prezent, o parte din persoanele fara bacteriurie au infectie uretrala gonococica sau clamidiala. Femeile tinere cu disurie ar trebuie supuse unei examinari pelvine amanuntite. Compresia uretrei prin peretele ginal anterior spre simfiza pubiana poate exprima un exudat uretral care poate fi examinat pe frotiu colorat Gram sau in culturi. Femeile tinere simptomatice cu "piurie sterila" (adica peste 10 neutrofile la 100 campuri microscopice din sedimentul centrifugat, recoltarea urinei facandu-se din mijlocul jetului sau testul esterazei leucocitare urinare pozitiv, fara uropatogeni izolati din urina) trebuie eluate pentru infectie gonococica sau chlamidiala. Simptomele acute ale uretritei gonococice la femei pot sa apara spontan sau dupa tratament insuficient cu sulfonamide sau antiseptice urinare. Proportia femeilor cu gonoree care nu dezvolta niciodata simptome este nedefinita, dar poate fi > 1/2 din femei.
Inflamatia acuta a glandei lui Bartholin este de obicei unilaterala si se datoreaza frecvent infectiei gonococice. Duetul infectat acut este inconjurat de un halou rosu si elimina puroi in treimea posterioara a labiei mari. Ocluzia duetului duce la formarea abcesului Bartholin. Chisturile cronice bartholiniene sunt cauzate rar de infectia gonococica acti.
Exista do ca infectia gonococica endocervicala peri-partum se asociaza cu ruptura prematura de membrane, nasterea inainte de termen si endometrita post-partum. intr-un studiu recent, randomizat, ce a at administrarea unei singure doze de ceftriaxona cu administrarea unei singure doze de placebo in saptamanile 28-34 de sarcina la femeile din Nairobi, a aratat ca administrarea ceftriaxonei a determinat cresterea semnificati a greutatii copilului la nastere si o scadere semnificati a procentului de cazuri de endometrita sau gonoree post-partum.

SURSA 02

Neisseria gonorrhoeae este cauza gonoreei, o boala cu transmitere sexuala care afecteaza femeile, barbatii si copiii. In fiecare an sunt raportate aproximativ 1 milion de cazuri, in timp ce un numar cel putin identic nu sunt raportate. Consecintele medicale si sociale sunt semnificative. Poate cauza infertilitate la femei si este un factor de risc major pentru infectia HIV. In medie, un barbat va fi infectat la fiecare al 4-lea contact sexual cu o femeie infectata, in timp ce o femeie va fi infectata la fiecare al 2-lea contact sexual cu un barbat infectat.
Mecanismul infectiei cu Neisseria gonorrhoeae este diferit la femei si barbati. O caracteristica remarcabila a acestui microorganism, descoperita de un grup de cercetatori microbiologi, este abilitatea extraordinara de a supravietui in unica lui gazda, organismul uman. Michael A. Apicella, M.D., profesor de microbiologie si seful grupului de cercetatori ai Neisseria gonorrhoeae, a descoperit faptul ca gonococul infecteaza femeile si barbatii folosind mecanisme patogenetice diferite.
Mecanism fiziopatogenic
N. gonorrhoeae este un patogen exclusiv uman care nu are alta poarta de intrare, inafara de mucoasa umana, si in special cea genitala. A dezvoltat mecanisme remarcabile prin care evita atacul sistemului imun al gazdei (congenital si adaptat). In particular, la suprafata are un invelis format din structuri antigenice identice cu antigenii eritrocitari umani.
Printr-un mecanism unic, variabil si aparent intamplator, sunt exprimati un numar de factori de virulenta importanti, permitandu-le sa fie omniprezenti la anumite persoane, in diferite conditii de mediu. Factorii de adeziune, numiti pili, au o antigenitate larg variabila. Acest fapt se datoreaza unui mecanism genetic unic, cu ajutorul caruia, largi portiuni din structura sunt codificate in anumite casete, ce pot fi intamplator mutate inauntrul sau inafara genei exprimate. Mecanismul este asemanator cu exprimarea portiunii variabile a imunoglobinelor codificate la mamifere. Rezultatul este ca un singur microorganism are abilitatea sa produca peste 1 milion de pili antigenici distincti, in acest mod permitandu-i sa depaseasca atacul sistemului imun al gazdei.
O caracteristica remarcabila a N. Gonorrhoeae este capacitatea de a infecta femeile si barbatii prin mecanisme patogenetice diferite. Ambele mecanisme sunt extrem de eficiente si se folosesc de conditiile din mediul gazdei si de expresia receptorilor de suprafata ai celulei. Aceste mecanisme au fost pentru prima oara studiate in departamentele de microbiologie, urologie si obstetrica/ginecologie ale Universitatii din Iowa, SUA.
La barbati
Studiile au aratat ca celulele epiteliale care tapeteaza cele doua treimi distale ale uretrei masculine sunt susceptibile la infectia cu gonococ. Infectarile umane experimentale au relevat ca timp de 40 de ore de la infectare, gonococul nu poate fi cultivat din exudatul uretral sau urina, deoarece gonococul patrunde in celulele mucoasei imediat dupa infectare, putand fi cultivat doar dupa ce s-a replicat (multiplicat) in aceste celule, care vor fi "adaposturile" lor din mucoasa.
Patrunderea lor in celulele epiteliale nu este un eveniment intamplator. Pilii, structuri de suprafata care permit gonococului sa evite atacul imun al gazdei, se fixeaza pe receptorii de pe suprafata celulelor epiteliale uretrale (care formeaza mucoasa uretrala). Ligandul gonococic este o glicolipida (care la un capat are o grupare de galactoza). Galactoza se fixeaza pe receptorii asialoglicoproteici umani (ASGP-R) de pe mucoasa uretrala. Acesta fixare determina o cascada de evenimente, incluzand recrutarea de mai mult ASGP-R de-a lungul mucoasei.
In acest timp, componentele gonococice patrund in celulele epiteliale pentru a preveni apoptoza (moartea celulara programata). Prin aceasta, este prelungita viata celulelor, in timp ce gonococii se multiplica in interiorul lor. In cele din urma, cand numarul gonococilor din interiorul celulelor este foarte mare, nutrientii se epuizeaza si celulele mor.
La nivelul tesutului, imediat ce infectia a fost initiata, citokinele produse de celulele epiteliale sunt eliberate in fluxul sangvin pentru a recruta la sediul infectiei celule inflamatorii. Celulele inflamatorii sunt reprezentate de neutrofile, care sunt, de obicei, gasite la analiza exudatului uretral la barbati.
La femei
La femei infectia gonococica implica o interactiune diferita, mult mai complexa, intre gazda si factorii bacterieni. Tintele initiale ale gonococului sunt tesuturile ecto- si endocervicale. Aceste celule sunt deosebite, din mai multe puncte de vedere. Ele produc si secreta toate componentele caii alternative a complementului si exprima la suprafata receptorii de tip 3 (CR3) ai complementului.
Componentele caii alternative a complementului interactioneaza cu gonococul, ce are ca rezultat, asamblarea liganzilor pentru CR3 la suprafata gonococului. In plus, pilii gonococici, principalul factor de atasarea pe celulele gazdei a bacteriei, si un canal de nutrienti, numit porina, pot interactiona cu celulele ca atare, fara a fi nevoie de alte mecanisme care sa faciliteze atasarea. Interactiunea cooperativa cu CR3 are ca rezultat alterarea membranei plasmatice (formata din celule epiteliale mai sus mentionate), cu formare de incluziuni.
Incluziunile sunt protruzii (patrunderea in interior a membranei) largi ale membranei plasmtice. Gonococii sunt prinsi in aceste incluziuni si depozitati in spatii largi, denumite vacuole. De asemenea, bacteriile au capacitatea de a secreta anumite substante care sa le faciliteze vacuolizarea.
Odata ce celulele epiteliale au fost infectate, gocococul incepe sa secrete diverse proteine. Una dintre aceste proteine este enzima numita fosfolipaza D (FD). O enzima umana cu functie similara este implicata in procesarea gonococului in interiorul celulelor, care determina activarea complementului. Se pare ca fosfolipaza D accelereaza pozitionarea CR3 la suprafata celulelor epiteliale, astfel facilitand invazia celulelor de catre noi gonococi.
Simptome
Simptomele gonoreei apar, de obicei, dupa o perioada de 2 zile pana la 3 saptamani, dupa expunerea la infectie. Unele femei si barbati sunt asimptomatici pana cand apar complicatii severe.
Simptome la femei:
- disurie (senzatie dureroasa si de usturime la urinat)
- secretii vaginale galbene
- fragilitate vasculara (producerea cu usurinta a sangerarilor)
- dispareunie (dureri la contactul sexual).
Simptome la barbati:
- secretie ureterala laptoasa alb-galbuie
- disurie (senzatie dureroasa si de usturime la urinat)
- inrosirea si umflarea deschiderii uretrei la nivelul penisului
- dureri abdominale joase
- durere si edematiere (umflare) la nivelul testiculelor.
Mod de transmitere
Infectia gonococica se transmite prin contact sexual vaginal, anal sau oral. Copiii se vor infecta la nastere, in cazul in care mamele sunt infectate.
In fiecare an sunt raportate aproximativ 1 milion de cazuri, in timp ce un numar cel putin identic nu sunt raportate. In medie, un barbat va fi infectat la fiecare al 4-lea contact sexual cu o femeie infectata, in timp ce o femeie va fi infectata la fiecare al 2-lea contact sexual cu un barbat infectat.
Diagnostic
Depistarea simptomelor este foarte dificila in multe dintre cazuri. Astfel ca persoanele nu stiu ca sunt infectate pentru o perioada lunga de timp. Cele mai multe dintre persoanele asimptomatice, vor afla ca sunt infectate atunci cand partenerul lor este diagnosticat.
Singura metoda sigura de a depista infectia este testarea (culturi din secretiile uretrale sau vaginale) pentru infectia gonococica.
Diagnosticul se face pe baza culturilor din secretiile vaginale sau uretrale. Pentru recoltarea acestor secretii se foloseste un tampon de bumbac, care este apoi trimis la laborator pentru testare. Rezultatele sunt disponibile in aproximativ 3 zile. Recoltarea nu este dureroasa si poate fi facuta chiar si la persoanele asimptomatice.
Complicatii
Infectia gonococica este periculoasa, chiar daca este asimptomatica. Infectia gonococica netratata se poate complica cu urmatoarele:
La copii:
- oftalmia gonococica (infectia globilor oculari)
- afectarea ireversibila a organelor de reproducere
- infertilitate (dificultatea de a ramane insarcinata).
La adulti:
- sterilitatea (incapacitatea de avea copii), fiind urmare a salpingitei acute, cauzata de infectia gonococica
- sarcina ectopica sau tubara, o complicatie care se poate finaliza cu decesul femeii insarcinate
- artrite.
Tratament
Desi poate avea complicatii grave daca ramane netratata, infectia gonococica poate fi vindecata. Tratamentul consta in administrarea de antibiotice (de obicei Penicilina, Eritromicina sau Tetraciclina). Este foarte important ca tratamentul sa fie urmat corect, pentru a fi eficient. Din pacate, tratamentul antibiotic nu poate trata complicatiile deja cauzate de infectia gonococica.
Profilaxie
Recomandarile pentru prevenirea infectiei gonococice sunt identice cu cele pentru prevenirea altor boli cu transmitere sexuala.
Cea mai buna metoda de prevenire a infectiei gonococice este abstinenta (nici un contact sexual) sau contactul sexual cu un singur partener neinfectat, care la randul lui nu are un alt partener sexual.
O alta recomandare este folosirea protectiei in timpul contactului sexual. Prezervativul, folosit adecvat de la inceputul pana la sfarsitul fiecarui contact sexual, este cea mai buna protectie. Spumele sau gelurile spermicide si diafragmele sunt mai putin eficiente si nu ar trebui sa inlocuiasca prezervativul, ci sa fie folosite impreuna cu acesta.
De retinut!
In cazul contactului sexual neprotejat cu o persoana infectata, se impune prezentarea la un medic specialist! Trebuie tratat, de asemenea, si partenerul sexual. Evitarea activitatii sexuale pana cand infectia este tratata, este foarte importanta. In caz contrar, partenerii se infecteaza si se reinfecteaza reciproc. De asemenea, partenerul/partenerii anteriori trebuiesc testati si tratati prompt in caz de infectie, pentru a preveni raspandirea bolii.
La 3-6 saptamani dupa incheierea tratamentului antibiotic, persoanele sunt retestate. Acest lucru este foarte important pentru a ne asigura ca tratamentul a fost adecvat si corect urmat si infectia a fost vindecata.

SURSA 03

Gonoreea este o boala infectioasa, cauzata de Neisseria gonorrhoeae, ce se grefeaza la nivelul epiteliului columnar de tranzitie; este una dintre cele mai frecvente boli infectioase raportate pe teritoriul Europei. Patogenul afecteaza in mod direct uretra, rectul, conjunctivele, faringele dar si endocervixul. Infectia poate conduce la aparitia unor complicatii locale diverse: endometrita, salpingita, peritonita, perihepatita si bartolinita (la femei), abces periuretral si epididimita. De asemenea, gonococul poate determina aparitia unor manifestari sistemice diverse – artrita, dermatita, endocardita, meningita, miopericardita sau hepatita.
Patogenul Neisseria gonorrhoeae este un coc gram-negativ, ce agrega in mod obisnuit in perechi; spre deosebire de celelalte specii de Neisseria, acesta are capacitatea de a utiliza glucoza din mediul in care cultiva; de asemenea, el prezinta secvente AND specifice si determina reactii imunologice caracteristice. Acesti patogeni prezinta la suprafata lor fimbrii (pili), care faciliteaza atasarea la suprafata celulelor epiteliale si care perturta mecanismele de fagocitoza locale. De asemenea, pilii sunt raspunzatori de inducerea antigenicitatii; variatia antigenica a pililor se datoreaza posibilitatii de rearanjare a genelor ce codeaza structura acestor pili; este posibil ca urmare a rearanjarii genetice sa fie generari gonocici fara pili – proces cunoscut sub denumirea de, , variatie de faza’’. Patogenii prevazuti cu pili, au capacitatea de a genera infectii uretrale; nu acelasi lucru se intampla cu patogenii care nu au pili. Aparitia infectiilor este facilitata de prezenta unor proteine de adeziune, localizate la varful pililor. Datorita variatiei antigenice a structurilor genetice ce codeaza pilii, aceste microorganisme se pot atasa la suprafata unor diferite tipuri de epitelii, putand evita actiunea distructiva a imunoglobulinelor secretate impotriva structurilor de la surpafata bacteriei. Transformarea genetica a gonococilor, atat de necesara pentru realizarea infectiilor si asigurarea supravietuirii patogenilor, se datoreaza tocmai recombinarilor intre genele diferitelor linii gonococice.
Gonococul contine o membrana externa la suprafata carei se gasesc o serie de proteine denumite I, II si III, si un lipoplizaharid; proteina II de la suprafata bacteriei are rol de ligand, mediind atasarea la suprafata celulelor epiteliale ale gazdei umane; functie de numarul de gene din dotare, gonococii pot exprima un numar considerabil de astfel de proteine de suprafata; alte astfel de proteine sunt raspunzatoare de agregarea gonococilor pe frotiurile colorate Gram, realizate din exudatul uretral. Toate coloniile opace contin patogeni ce sunt dotati cu astfel de proteine cu rol in medierea adeziunii la suprafata celulelor epiteliale; coloniile transparente, contin patogeni care nu au aceste proteine de adeziune – astfel de patogeni pot fi izolati din esantiaonele prelevate in timpul menstruatiei sau din anumite probe de sange, lichid sinovial sau trompe uterine.
Din punct de vedere cantitativ, la suprafata patogenilor predomina proteina majora I; aceste proteine au rolul de a forma canale (pori), prin intermediul carora se realizeaza schimbul de molecule hidrofile; proteina I, impreuna cu proteina III sau cu lipopolizaharidul este capabila de a forma structuri membranare externe, destul de complexe. Proteina I are o mare mobilitate, fiind capabila de a forma rapid un mare numar de pori; aceste mecanisem sunt deosebil de importante pentru initierea proceselor de endocitoza, care au drept scop final, invadarea epiteliilor gazdei umane.
Lipopolizaharidul gonococului, contine lipidul A si un oligozaharid; acesta prezinta structuri oligozaharidice extrem de ramificate, in absenta subunitatilor antigenice O, repetitive. Lipopolizaharidul gonococic mai este denumit si, , lipooligozaharid’’; aceasta structura, prezinta numeroase variatii antigenice, care se pot constitui ca un veritabil mecanism de eludare a barierelor de aparare imunologica; mecanismele de conversie genetica fac posibila transformarea unui patogen sensibil la ser, intr-unul rezistent la ser, si determina scaderea interactiunii dintre gonococi si neutrofilele umane. Antigenicitatea si imunogenicitatea gonococilor este deosebit de complexa, aceasta datorita asemanarii structurale a oligozaharidului cu glicosfingolipidele gazdei umane.
Pentru o mai buna monitorizare si studiere, tulpinile de gonococ au fost tipate functie de necesitatile nutritionate si functie de diferentele antigenice ale proteine I (serotiparea) ; aceasta deoarece, proteina I este prezenta la toate tulpinile patogene si este stabila din punct de vedere genetic; proteina I are doua forme structurale – IA si IB – oricare tulpina de gonococ, va contine una dintre aceste doua forme, insa niciodata ambele; anticorpii indreptati impotriva acestor variante ale proteinei A, sunt cel mai adesea folositi pentru detectarea diferitelor serovariante.
Omul reprezinta singura gazda naturala pentru patogenul N. gonorrhoeae; in ultimii 50 de ani au fost raportate peste doua milioane de cazuri de imbolnaviri la nivelul Europei, si probabil ca tot atat de multe cazuri au ramas nediagnosticate si neraportate. Cea mai ridicata incidenta a acestei infectii se afla in tarile puternic industrializate; Suedia este una dintre tarile care a reusit sa realizeze eradicarea endemica a gonoreei.
Incidenta si prevalenta acestei boli, depinde in mod direct de varsta, sex, orientarea sexuala, rasa, statut social, stare civila, rezidenta si nu in ultimul rand de nivelul de educatie al individului – toti acesti factori reprezinta elemente care influenteaza comportamentul sexual, modalitatea de ingrijire si urmarire a bolii, precum si accesul la serviciile medicale de specialitate. Dintre persoanele active din punct de vedere sexual, cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in randul adolescentilor, la persoanele provenite din medii de viata sarace, la cei fara educatie, la cei care locuiesc in centrele urbane aglomerate, dar si la cei necasatoriti; toate aceste categorii sociale, joaca un rol central in transmiterea gonoreei intr-o populatie. Gonoreea este in continuare asociata consumului de cocaina si practicarii prostitutiei; cea mai mare incidenta a bolii se inregistraza in randul barbatilor adulti; pentru femeile tinere, asimptomatice, care prezinta risc de transmitere a bolii, se realizaza in unele tari culturi endocervicale de rutina; aceste metode pot fi aplicate si in cazurl femeilor din centrele de detentie juvenila sau a celor internate in centrele pentru toxicomani – care de cele mai multe ori, pot prezenta o infectii combinata, gonococica si chlamidiana. Din fericire, in ultimii ani, incidenta ganoreeei este in continua scadere.
Mai importante decat efectuarea unor culturi de rutina, sunt masurile de preventie; aceasta deoarece, ganoreea este de cele mai multe ori transmisa de catre un individ asimptomatic sau care prezinta simptome minime ce au fost ignorate inca de la debut. In mod frecvent, persoanele simptomatice s-au dovedit a fi infectate recent, de catre un purtator asimptomatic; purtatorii asimptomatici trebuiesc descoperiti si tratati corespunzator, pentru a preveni aparitia unor noi cazuri de infectie. In cazul in care un individ este bolnav, istoricul vietii sexuale este deosebit de important, deoarece permite identificarea tuturor contactilor sexuali, si tratarea corespunzatoare a acestora.
In ceea ce priveste rezistenta la antibiotice, au fost raportate diferente intre anumite regiuni geografice; tulpinile producatoare de penicilinaza, complet rezistente la penicilina si ampicilina au aparut aproape in acelasi timp in anumite regiuni din Africa si Asia; ulterior aceste tulpini s-au raspandit cu mare usurinta catre regiunile de pe glob recunoscute pentru practicarea intensa a prostitutiei. In prezent aceste tulpini producatoare de penicilinare s-au raspandit si pe teritoriul Europei si Americii. Rezistenta la penicilina este transmisa prin intermediul unor plasmide – molecule de AND ciclic, cu rol in vehicularea informatiei genetice; de asemenea, se pare ca rezistenta la tetraciclina este trasnmisa tot prin intermediu unor plasmide; tulpinile care au dezvoltat rezistenta la tetraciclina, prezinta in acelasi timp, rezistenta la minociclina si doxocilina. Au fost semnalate din ce in ce mai frevent tulpini de gonococ, care prezinta rezistenta atat la tertacilcina cat si la pencilina. Exista si tulpini raspandite in populatie, cu rezistenta sporita la peniclina si tetraciclina, mediata cromozomial; aproape 30% dintre tulpinile identificate pana in prezent, in diferite cazuri de imbolnavire, prezentau rezistenta combinata la tetraciclina si pencilina. Recent, pe teritoriul Australiei, in Filipine si Anglia, au fost descoperite cazuri de imbolnavire cu tulpini rezistente la fluorochinolone. Studiile imunologice de serotipare, au relevat faptul ca intr-un centru urban de dimensiuni medii, circula peste 100 de tulpini diferite de gonococ, in timp ce noi tulpini sunt introduse in mod continuu in circulatie. Cunoasterea acestor tulpini este de foarte mare importanta pentru controlul focarelor infectioase.
De asemenea, studiile epidemiologice au relevat existenta unor interrelatii intre transmiterea infectiei cu gonoreea si transmiterea infectiei cu virusul HIV; ganoreea creste cel mai probabil riscul de contractare a infectiei cu virusul HIV; uretrita gonococica stimuleaza eliminarea de celule infectate cu virusul HIV in exudatul uretral, la toti barbatii seropozitivi; aceste scurgeri uretrale vor diminua si ulterior vor disparea complet dupa tratarea si vindecarea uretritei. Infectia cu virusul HIV, creste riscul de reinfectie cu gonococ si riscul de aparitie a unor complicatii – salpingita.
Manifestarile clinice depind in mare masura de sediul localizarii infectiei, de durata infectiei, de virulenta tulpinilor infectante, si de absenta sau prezenta diseminarii infectiei. Inca nu a fost stabilita pe deplin importanta marimii inoculului, si nici importanta coinfectiei cu Chlamydia sau alti agenti patogeni, in ceea ce priveste gravitatea manifestarilor clinice.
Patogenia si cauze
Se pare ca doar 30% dintre indivizi se infecteaza dupa o singura expunere la patogenul N. gonorrhoeae. Pentru aparitia infectiilor uretrale, inoculul de patogeni, trebuie sa fie destul de mare; cu cat factorii de virulenta sunt mai agresivi, cu atat cantitatea de inocul necesara pentru a produce infectia este mai mica. Exsita anumiti factori naturali care pot conferi rezistenta in fata infectiei, cum ar fi colonizarea uretrala cu Candida albicans, Staphylococcus epidermidis si cu anumte specii de lactobacili.
Deoarece marea majoritate a fierului din organismul uman este legat de anumite proteine, fierul liber restant este insuficient pentru a sustine cresterea si multiplicarea gonococilor; in aceasta situatie, gonococii elaboreaza o proteina cu rol de a elibera fierul legat de proteinele gazdei. Ratiunea pentru care gonococii produc infectii doar gazdei umane, este ca ei se pot lega doar la nivelul trasferinei si lactoferinei umane. Fierul este vital pentru cresterea si dezvoltarea gonococilor. Daca tulpinile de gonococi nu au capacitatea de a extrage fierul din lactoferina, atunci cel mai probabil ca ele vor determina infectii asimptomatice.
In cele mai multe situatii, gonococii se grefeaza la nivelul suprafetelor epiteliale care secreta mucus; atasarea este mediata de pilii si de proteinele de suprafata de tip II. Prezenta anticorpilor locali, va avea drept efect blocarea procesului de atasare la suprafata celulelor epiteliale. Pilii au rolul de a stopa procesul de fagocitare al gonococilor, in timp ce anticorpii elaborati impotriva pililor sunt opsonizati. Cu toate acestea, patogenii au capacitatea de a secreta o enzima ce blocheaza activitatea imunoglobulinelor de clasa IgA, favorizand astfel cresterea nivelului de adeziune.
Dupa ce s-au atasat la nivelul celulelor epiteliale uretrale, gonococii se vor cantona la nivelul tesutului conjunctiv subepitelial. Procesul de endocitoza al patogenului, in celula epiteliala, va fi initiat prin transferul proteinei I gonococice, catre celula gazda. Lipopolizaharidul bacterian are ca rol, producerea de leziuni alea mucoasei trompelor uterine; de asemenea, acesta stimuleaza eliberarea factorului de necroza tumorala – mediator important al procesului inflamator; inhibarea factorului de necroza tumorala, utilizand ser cu anticorpi specifici, va conduce la prevenirea leziunilor trompei uterine. Acelasi rol de lezare a mucoasei trompei uterine, il au si peptidoglicanii. Rol important in patogeneza bolii il au si proteazele, peptidazele si fosfolipazele secretate de catre gonococi. Interactiunea care are loc intre gonococ si anticorpi, la nivelul sangelui, va avea ca rezultat activarea factorilor complementului, in cascada – in final, se va ajunge la asamblarea complexului de atac membranar, cu rol in distrugerea brutala a bacteriei patogene; insertia complexului de atac membranar, la nivelul membranei externe a gonococilor duce la liza acestora.
Exista si gonococi care prezinta rezistenta in fata serului uman normal; acest ser contine imunoglobuline de clasa IgG, capabili de a fixa anumiti factori ai complementului; deaorece proteina de suprafata III, este similara cu proteinele apartinand altor specii bacteriene, este foarte posibil ca anticorpii indreptati impotiva proteinei III, sa fi fost formati ca urmare a unei expuneri anterioare la proteine cu reactie incrucisata, apartinand altor specii microbiene.
Exista o serie de mecanisme depentente de oxigen, care au drept scop distrugerea intraleucocitara a gonococilor, dupa ce acestia au fost fagocitati de leucocitele neutrofile; cu toate acestea, un numar mic de gonococi sunt capabili de a supravietui si de a se reproduce. In mod cert, utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine reprezinta un factor ce favorizeaza raspandirea infectiei gonococice la nivelul salpingelui si endometrului, iar fluxul menstrual predispune la bacteriemie gonococica.
Gonoreea la barbati
Gonoreea la barbati are o perioada de incubatie cuprinsa intre 2-15 zile de la expune; exista cazuri in care perioada de incubatie se poate prelungi peste acesta limita si exista foarte multe cazuri in care barbatii respectivi raman asimptomatici. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinta o secretie uretrala purulenta, disurie si eritem localizat la nivelul meatului urinar. Mai mult de 90% dintre barbatii simptomatici prezinta secretie uretrala purulenta. Din fericire aceasta secretie este un puternic motiv de adresabilitate la medicul specialist (infectionist, venerolog), vindecarea fiind asigurata cu ajutorul unui tratament corect si complet. Indivizii asimptomatici sau cei care acuza simptome minime reprezinta aproape doua treimi din numarul total al celor infectati; acestia reprezinta principala sursa de diseminare a infectiei intr-o populatie, alaturi de cei care au fost recent infectati si care inca nu prezinta o simptomatologie caracteristica. In absenta terapiei cu antibiotice, simptomatologia poate persista pe o perioada de maxim doua luni – cea mai frecventa complicatie fiind epididimita unilaterala. Epididimita si prostatita sunt complicatii din ce in ce mai rar intalnite, datorita utilizarii pe scara larga a antibioterapiei.
Alte complicatii locale, din ce in ce mai rar semnalate sunt: limfadenita inghinala, edemul penian, infiltratia inflamatorie submucoasa moale a peretelui uretral, abcesul periuretral, fistula periuretrala, inflamatia unilaterala a glandei lui Cowper, abcesul unilateral al glandei lui Cowper, precum si inflamatia veziculelor seminale. Daca tratamentul este insuficient, o alta complicatie o poate reprezenta aparitia stricturilor uretrerale.
Gonoreea este foarte frecventa in randul homosexualilor tineri, tulpinile incriminate in aceste cazuri fiind mult mai rezistente decat cele izolate din cazurile de infectie aparute la heterosexuali; aceasta se datoreaza faptului ca gonococii cu rezistenta multipla, sunt mult mai rezistenti la sarurile biliare si la acizii grasi din materiile fecale, incidenta imbolnavirilor fiind mai crescuta in randul barbatilor homosexuali. Infectiile rectale pot fi asimptomatice sau se pot manifesta cu durere anorectala, prurit, tenesme rectale si scurgeri sanguinolente sau mucopurulente. Excluderea altor cauze care pot conduce la aparitia unei simptomatologii similare, se poate face cu ajutorul rectoscopiei. Daca nu se intervine cu tratament, simptomele pot disparea fara vindecare, individul devenind purtator cronic asimptomatic. Infectia gonococica cu localizare faringiana afecteaza aproximativ o cincime dintre persoanele care practica sexul oral, cu un partener infectat; aceasta forma de infectie poate fi urmata de aparitia anginei exudative, insa frecvent ea ramane asimptomatica; infectia faringiana gonococica asimptomatica, va disparea de obicei, in mod spontan, fara a fi nevoie de un tratament cu antibiotice.
Gonoreea la femei
La femei, infectia gonococcia afecteaza endocervixul, uretra, rectul si faringele (in ordinea descrescatoare a frecventei infectiilor) . Din punct de vedere clinic poate fi observata o scurgere mucopurulenta de culoare galbena, la nivelul cervixului, urmata de scurgere vaginala galbena si producerea de sangerari cervicale. In 15 % dintre cazuri, infectia se poate extinde de la nivelul cervixului, la nivelul trompelor uterine; aceasta extindere se petrece mai ales in timpul menstruatiei – endometrita acuta – caracterizata prin sangerare menstruala anormala, durere abdominala joasa si dispareunie; endometrita acuta va fi urmata in cele mai multe cazuri, de salpingita acuta – complicatie majora a gonoreei.
Simptomatologia din cazurile de salpingita este bilaterala; pacienta acuza durere la nivelul abdomenului inferior si semne de deplasare cervicala, precum si existenta unei formatiuni anexiale anormale. Endometrita si salpingita vor fi insotite de febra, leucocitoza, accelerarea VSH-ului si cresterea nivelului plasmatic al proteinei C reactive. Coinfectia cu patogenul C. trachomatis creste considerabil riscul de manifestare a bolii inflamatorii pelvine. Daca infectia se extinde la nivelul pelvisului, ne putem confrunta cu un caz de peritonita pelvina – greata, varsaturi, formarea de abcese pelvice. Functia trompelor poate fi salvata daca se instituie rapid un tratament cu antibiotice; acelasi lucru este valabil si pentru salvarea functiei fertile a femeii respective. Doar un sfert dintre cazurile de infectie gonococica vor fi insotite de leziuni tubulare bilaterale.
Daca gonococii sau chlamidiile vor disemina catre regiunile abdominale superioare, atunci pot cauza perihepatita; pacienta acuza durere si sensibilitate accentuata in cadranul superior drept, sau la nivelul abdomenului superior, bilateral; in anumite situatii poate fi decelata frecatura hepatica.
Uretrita gonococica va conduce la aparitia disuriei sau a disconfortului anorectat datorat proctitei; scurgerile cervicale mucopurulente se pot concretiza in aparitia unor scurgeri vaginale de culoare galbena. Aparitia disuriei la barbatii tineri, activi din punct de vedere sexual, ridica suspiciunea diagnosticului de uretrita gonococcia. Infectia uretrala cu gonococ sau chlamidia se poate manifesta chiar si in absenta bacteriuriei (prezenta bacteriilor in urina) . Toate femeile tinere care prezinta disurie, vor fi supuse unui examen clinic pelvin, amanuntit. Exudatul uretral, exprimat in urma compresiei uretrei feminine, trebuie examinat pe frotiul colorat Gram, sau in culturi. Femeile simptomatice, care prezinta, , piurie sterila’’ vor fi intotdeauna evaluate pentru depistarea unei eventuale infectii cu gonococ sau chlamidia. Aproape jumatatele dintre femeile cu infectie gonococica pot ramane asimptomatice.
Inflamatia acuta a glandei lui Bartolin se manifesta de obicei unilateral, ca rezultat al infectiei gonococcice. Se poate observa cum ductul infectat elimina puroi la nivelul treimii posterioare a labieilor mari; daca apare ocluzia ductului infectat, atunci se formeaza abcesul Bartholin; in foarte rare situatii, infectia gonococica poate conduce la formarea de chisturi cronice bartholiniene.
Exsita dovezi clinice care atesta faptul ca, infectia gonococica peripartum (in perioada nasterii), poate conduce la ruperea prematura a membranelor, nastere prematura si endometrita postpartum. Administrarea profilactica a ceftriaxonei in saptamanile 28-34 de sarcina, a condus la scaderea numarului de cazuri de endometrita sau a celora de infectie gonococica postpartum, insotite de nasterea unor copii cu greutate normala sau chiar crescuta.
Gonoreea la copil
In timpul nasterii, gonococii pot infecta conjunctiva, faringele, tractul respirator sau canalul anal al copilului. Daca membranele se vor rupe precoce, riscul de infectie creste simtitor.
Oftalmia gonococica poate fi prevenita prin administrarea profilactica a picaturilor oculare ce contin nitrat de argint sau eritromicina.
Deoarece copii abia nascuti nu prezinta in circulatie anticorpi de clasa IgM indreptati impotriva gonococilor, ei sunt foarte expusi in fata bacteriemiei cu gonococ. In cele mai multe situatii, infectiile care debuteaza in primul an de viata se datoreaza infectarii accidentale a ochiului sau vaginului copilului, de catre un adult care nu respecta normele stricte de igiena.
Pana la varsta adolescentei, cele mai multe cazuri de gonoree constau in aparitia vulvo-vaginitelor, la fetitele care sunt agresionate; in astfel de cazuri, se impune serotiparea tulpinilor incriminate in infectie, serotipare ce poate fi utilizata ca proba in instanta, tulpina izolata de la victima fiind identica cu cea izolata de la agresor.
Infectia gonococica diseminata
Incidenta infectiilor diseminate se coreleaza strans cu incidenta infectiilor localizate, produse de tulpini virulente capabile de a determina aparitia de semne locale inflamatorii. Majoritatea persoanelor care prezinta infectii gonococice diseminate sunt femei (mai mult de 65%) ; simptomele de bacteriemie apar cel mai frecvent in timpul perioadei menstruale. Pacientele pot prezenta atat semne si simptome de gonococemie, cat se semne de artrita purulenta la una sau mai multe articulatii. Gonococemia debuteaza cu febra ridicata, dureri articulare, leziuni tegumentare papulare, leziuni tegumentare petiseale, hemoragice sau necrotice; o parte dintre aceste leziuni se dispun la nivelul extremitatilor; boala poate afecta simetric cateva articulatii – mainile, degetele, genunchii si gleznele; se pare ca simptomele articulare s-ar datora tocmai existentei complexelor imune circulante, in timp ce nivelurile factorilor complementului plasmatic sunt aproape de normal.
In absenta unui tratament specific, boala poate varia ca durata a manifestarilor; manifestarile sistemice dispar cel mai adesea dupa o saptamana de evolutie. Tardiv, pacientul poate prezenta artrita septica, dureri articulare multiple sau leziuni cutanate; durerea articulara se accentueaza progresiv, fiind urmata de acumularea unui lichid sinovial purulent care va conduce la distrugerea graduala a articulatiilor – daca nu se intervine prompt cu tratament.
Nivelul anticorpilor plasmatici de clasa IgM are in cele mai multe cazuri efect bactericid asupra patogenilor incriminati in aparitia infectiilor diseminate, desi gonococii izolati in astfel de infectii prezinta o oarecare rezistenta la serul uman; iar tulpinile izolate de la indivizii cu tenosinovita si leziuni cutanate, s-au dovedit a fi si mai rezistente in fata serului uman – ele prezinta la suprafata proteine membranare externe de tip IA si sunt sensibile la penicilina atunci cand nu produc beta-lactamaza; din fericire in ultimii douazeci de ani, a fost raportata o scadere a infectiilor gonococice diseminate, produse de catre aceste tipuri de tulpini.
Mentionam faptul ca indivizii cu deficiente ale sistemului complement, prezinta risc crescut de a dezvolta gonococemie si meningococemie, acestia nefiind capabili de a elabora un raspuns seric bactericid care sa fie eficient impotriva gonococilor infectanti. Deficitul de factori ai complementului este mult mai accentuat la indivizii care prezinta episoade recurente de gonococemie sau meningococemie, comparativ cu cei care se afla la primul episod acut infectios; foarte probabil ca aceste tulpini care afecteaza persoanele cu deficiente ale sistemului complement sa fie in mare parte sensibile la actiunea serului uman.
Dupa doua zile de evolutie a bolii, sansele de a detecta patogeni la nivelul plasmei sanguine sunt din ce in ce mai mici; nu acelasi lucru se intampla in cazul lichidului sinovial, probabilitatea de a detecta patogeni la nivelul acestei secretii, fiind cu atat mai mare, cu cat durata de evolutie a bolii creste. Gonococii rar pot fi izolati din exudatele ce contin un numar mic de leucocite, insa in foarte multe situatii ei pot fi izolati de la nivelul exudatelor recente, care contin un numar foarte mare de leucocite. In foarte putine situatii, patogenii incriminati pot fi izolati in acelasi timp, din sange si lichidul sinovial.
Infectia gonococica poate produce si alte manifstari, mai putin obisnuite – miopericardita, hepatita, , toxica’’, endocardita si pericardita (complicatii rare dar foarte severe) . Semnele alarmante ale endocarditei sunt suflurile cardiace recent aparute, feneomenele embolice majore, precum si deteriorarea functiei renale sau aparitia unui numar crescut de leziuni tegumentare.
Diagnostic
Infectia gonococica poate genera o multitudine de sindroame clinice de etiologii multiple si care pot semana izbitor cu manifestari generate de catre alte afectiuni. De exemplu, infectia cu Chlamydia trachomatis produce manifestari asemanatoare cu cele din infectia gonococica. De aceea, diagnosticul diferential va include toate cauzele posibile de afectiuni, care pot conduce la aparitia de uretrite, epididimite, rectite la barbati, vaginite la femeile tinere, cervicite si artrite, precum si cauzele care pot conduce la aparitia bolii inflamatorii pelvine.
Diagnosticul prezumtiv de infectie gonococia poate fi stabilit daca pe frotiul colorat Gram, realizat din exudatul prelevat de la nivel uretral pot fi observate leucocice si diplococi gram-nevativi intracelulari; frotiul este negativ in cazul in care acesti doplococi gram-negativi nu pot fi observati la analizele de microscopie optica ale frotiului; in cele mai multe cazuri, atunci cand lamene sunt evaluate de un microbiolog cu experienta, specificitatea si sensibilitatea coloratiei Gram, poate fi de 100%. Din pacate, specificitatea frotiurilor colorate Gram, cu exudat din secretiile cervicale este de numai 50%. Diagnosticul de gonoree nu poate fi stabilit pe baza observarii diplococilor in frotiurile realizate din exudat faringian, deaorece exista specii de gonococi care fac parte din flora normala faringiana.
Diagnosticul de gonoree este cert atunci cand patogenii sunt izolati in culturi – prilej cu care, tulpinile pot fi testate in ceea ce priveste sensibilitatea acestora in fata anumitor chimioterapice –antibiograma. Pentru izolarea gonococilor din probele prelevate de la nivelul uretrei, endocervixului, faringelui si rectului, se utilizeaza medii selective de cultura – acestea contin chimioterapice ce inhiba cresterea altor specii bacteriene; mediile de cultura selective trebuiesc incubate intr-o incapere cu umiditate crescuta, la 35-37 grade Celsius, in prezenta aerului atmosferic bogat in dioxid de carbon; perioada de incubare este de maxim 48 de ore. Demonstrarea prezentei coloniilor de gonococi se face cu ajutorul unor teste specifice – reactia oxidazei, coloratia Gram, teste enzimatice rapide, sondari ale acizilor nucleici sau reactia de aglutinare cu anticorpi specifici pentru specia Neisseria gonorrhoeae; ultimele patru tehnici de identificare sunt foarte importante in cazul tulpinilor izolate de la victimele unui viol sau de la pacientele afate in perioada prenatala.
Pentru diagnosticul persoanelor asimptomatice sau a celora care au fost recent infectate si care inca nu prezinta exudat uretral, probele vor fi recoltate cu ajutorul unui tampon steril care este introdus circa doi centrimeti in uretra; tamponul de recoltare va fi ulterior utilizat pentru insamantarea mediilor de cultura selective. In cazul barbatilor la care se suspecteaza prezenta gonoreei, trebuiesc obtinute culturi de la nivelul faringelui si rectului.
Cultura endocervicala reprezinta un test foarte eficient pentru diagnosticul gonoreei la femei. Diagnosticul pozitiv poate fi intarit prin efectuarea a doua culturi endocervicale succesive, si prin efectuare culturilor cu prelevate biologice de la nivelul faringelui, rectului sau uretrei.
Metoda ELISA s-a dovedit a fi foarte utila in detectarea antigenelor gonococice din secretia cervicala sau uretrala. Coloratia Gram este suficient de sensibila pentru a fi utilizata in punerea diagnosticului pozitiv, la barbatii cu uretrita. Testele de detectare a acizilor nucleici pot fi utilizate cu succes in populatiile cu prevalenta ridicata a gonoreei; din nefericire, testele de identificare a acizilor nucleici bacterieni, in probele rectale sau faringiene, sunt mai putin sensibile si mai costisitoare decat culturile realizate pe medii selective. De asemenea, foarte utile pentru stabilirea diagnosticului sunt testele de amplificare a secventelor de AND microbian – utile in stabilirea diagnosticului de infectie gonococica sau chlamidiana; in practica medicala, tehnica ractiei polimerizarii in lant (PCR) este mai ales folosita pentru detectarea infectiilor chlamidiene.
Pentru realizarea hemoculturilor si a culturilor din lichidul sinovial pot fi utilizate medii de incubatie standard, ce contin bulion; pentru a asigura cresterea gonococilor, mediile insamantate trebuiesc ventilate si cultivate intr-un mediu cu presiune crescuta a dioxidului de carbon. Atunci cand se doreste obtinerea de culturi, din lichidul sinovial, prelevatele pot fi incubate inclusiv pe medii cu ciocolata-agar. Si nu in ultimul rand, gonococii pot fi evidentiati, utilizand metode de imunofluorescenta, in puroiul din leziunile tegumentare.
Pentru stabilirea diagnosticului de gonoree, pot fi utilizate si metode serologice, care au drept scop evidentierea anticorpilor specifici din serul uman – din pacate aceste metode nu au o larga aplicabilitate, datorita imposibilitatii de a decela anticorpii noi formati, de cei aparuti in urma unei infectii mai vechi, si datorita reactiilor incrucisate care pot conduce la obtinerea de rezultate fals pozitive. Acesta este si motivul pentru care testele serologice nu sunt utilizate de rutina in clinica.
Diagnosticul de gonoree necesita o mare prudenta, deoarece implicatiile medico-legale si psihologice ale unui eventual rezultat fals pozitiv, poat avea repercursiuni atat asupra pacientului cat si asupra medicului care a stabilit diagnosticul.
Comenteaza pe Facebook
Adauga anunt nou
Stiri noi
De ultima ora
© 2003 - 2018 Interactiuni.RO

Inregistrare cu Facebook
Sau inregistreaza-te in site
Oferta speciala
Te inregistrezi, adaugi anunt si noi te promovam gratuit 100%!
Autentificare cu Facebook
Sau conecteaza-te in site:
Am uitat parola
Nu ai cont? Creeaza cont gratuit!