Anunturi online!

Cancerul renal

Cancerul renal sau cancerul de rinichi, este o afectiune de natura maligna cu localizare in parenchimul renal, caracterizata prin proliferare celulara anarhica, scapata de sub controlul mecanismelor reglatoare, care are drept rezultat formarea unor formatiuni tumorale unice sau multiple, ce se pot extinde in structurile din jur sau pot metastaza la distanta. Majoritatea tumorilor renale apar la inceput in tubulii renali, pentru ca ulterior sa se dezvolte si sa infiltreze viscerul in intregime. Acest tip de cancer este denumit carcinom celular renal. Cu cat un cancer, indiferent de localizarea lui, este diagnosticat mai precoce in evolutie, cu atat poate fi tratat cu mai mult succes, iar calitatea vietii pacientului nu este atat de mult afectata. Trebuie precizat insa ca neoplasmele renale pun inca numeroase probleme de tratament, datorita prezentarii tardive a pacientilor la medic, unele evoluand mult timp paucisimptomatic. Carcinomul renal reprezinta 3% din totalitatea neoplaziilor diagnosticate la adulti si 90 - 95% din totalitatea cancerelor de rinichi. Este caracterizat prin absenta unor simptome precoce de alarma, diversitatea tabloului clinic, precum si rezistenta la chimio si radioterapie. Acest tip de cancer are tendinta de a aparea mai frecvent la barbati, cu o rata de 6:1, fata de femei, si se pare ca este diagnosticat mai ales dupa decada a sasea de varsta, insa cand exista un teren genetic predispozant boala se manifesta si la pacientii mai tineri. Rinichii sunt organe pereche, ce au forma unui bob de fasole si dimensiuni aproximativ similare cu cele ale unui pumn. Sunt localizati in lojele renale, de o parte si de cealalta a coloanei vertebrale, in spatiul retroperitoneal din abdomen, fara a apartine cavitatii abdominale propriu-zise. Au functii importante in homeostazia mediului intern, fiind responsabili de metabolizare, de mentinerea echilibrului ionic al organismului, mentinerea tensiunii arteriale, dar si producerea unor hormoni (calcitriol, renina, eritropoietina). Fiecare rinichi are un sistem tubular prin care este formata urina, care dreneaza ulterior in uretere, tuburi ce conecteaza rinichii de vezica urinara.
Factori de risc
Patologia renala este adesea intricata datorita multiplelor functii pe care rinichii le indeplinesc in organism, iar simptomele ce par a apartine aparatului excretor pot avea uneori o cu totul alta cauza primara. Cancerul renal este si el integrat in aceasta patologie ce pune uneori in dificultate medicii, mai ales daca pacientul nu se prezinta la un consult de specialitate atunci cand observa ca au aparut probleme de sanatate. Cancerul renal este o afectiune ce poate fi diagnosticata la timp daca pacientii sunt constienti ca de la o anumita varsta exista un risc mai mare pentru a dezvolta o astfel de afectiune.
Cei mai importanti factori de risc asupra carora specialistii atrag in mod deosebit atentia sunt:
- Fumatul: fumatul creste de doua ori riscul de aparitie a cancerului renal, indiferent daca este vorba de fumatul tigarilor obisnuite sau fumatul trabucului. Aproximativ o treime din pacienti au un indelungat istoric de fumat;
- Sexul masculin: cancerul renal este mult mai frecvent diagnosticat la barbati;
- Obezitatea si supraponderabilitatea determina importante modificari hormonale in organism, care pot fi factori de risc. Obezitatea este un factor de risc important in special in cazul femeilor. Cresterea masei corporale are o relatie de proportionalitate directa cu cresterea riscului;
- Administrarea cronica a unor medicamente: atat medicamente ce se elibereaza fara prescriptie medicala, dar si cele pe care le recomanda medicul pentru tratarea anumitor conditii si afectiuni. Se pare ca analgezicele continand fenacetina administrate in doze ridicate sunt printre cele mai periculoase;
- Scleroza tuberoasa;
- Boli cronice de rinichi, dializarea prelungita;
- Transplantul renal;
- Boli genetice, cum ar fi boala von Hippel - Lindau, sau carcinomul renal papilar mosteni;
- Antecedente familiale de cancer renal, mai ales daca este vorba de rude de primul grad;
- Expunere la substante chimice, cum ar fi azbest, cadminiu, benzen, solventi organici sau anumite ierbicide;
- Hipertensiune arteriala: specialistii nu au identificat deocamdata daca boala in sine sau tratamentul recomandat impotriva ei sunt factorii care cresc riscul, insa rezultatul este acelasi indiferent care este principalul motiv;
- Rasa: se pare ca populatia de culoare are un risc usor mai crescut de a dezvolta cancer renal, insa specialistii nu au identificat motivul exact pentru aceasta observatie;
- Limfoame: din motive inca necunoscute, pacientii diagnosticati cu limfoame (cancere ale sistemului limfatic) au un risc mai crescut de a face si cancere renale, motiv pentru care se recomanda un screening periodic.
De retinut!
Existenta acestor factori de risc nu “garanteaza" aparitia cancerului renal, precum nici inlaturarea lor nu ofera protectie maxima impotriva cancerului.
Simptomatologie
In foarte multe cazuri, pacientii nu au simptome ingrijoratoare sau simptome care sa apara precoce in evolutia bolii. Pe masura ce tumora creste insa, apar si semnele care determina prezentarea pacientului la medic. Triada simptomatica clasica, alcatuita din durere in flanc, hematurie si palparea unei mase tumorale apare destul de rar (doar in 10% din cazuri) si este un indicator al bolii avansate. 25 - 30% dintre pacienti sunt insa asimptomatici, iar cancerul lor este descoperit intamplator, in urma unor investigatii de rutina.
Cele mai frecvente simptome sunt:
- Hematurie;
- Prezenta unei mase tumorale in abdomen;
- Diminuarea apetitului ;
- Durere in flancuri ce nu se amelioreaza;
- Scadere ponderala in absenta unor motive evidente;
- Febra cu durata prelungita, care nu apare pe fundal de raceala, gripa sau alta afectiune de natura infectioasa;
- Astenie extrema;
- Anemie;
- Hipertensiune arteriala;
- Hipercalcemie;
- Transpiratii nocturne;
- Stare generala alterata;
- Edeme gambiere;
- Varicocel (de obicei pe partea stanga, datorat obstructiei venei testiculare - apare la 2% dintre pacientii de sex masculin).
Daca neoplazia s-a extins si a cuprins si alte zona ale corpului, pacientii pot prezenta:
- Dispnee;
- Hemoptizie;
- Dureri osoase.
Pacientii pot prezenta si simptome, aparute ca urmare a sindroamelor paraneoplazice (daca tumorile induc secretia de hormoni):
- Disfunctie hepatica;
- Eritrocitoza;
- Polineuropatie;
- Amiloidoza;
- Casexie;
- Dermatomiozita.
Investigatii paraclinice
Suspiciunea de cancer renal poate fi ridicata daca pacientul prezinta simptome sugestive: durere in flanc, urina cu sange (hematurie), scadere ponderala, sau daca la un examen de rutina a fost descoperita tumora in evolutie. Indiferent de modul in care se ajunge la aceasta suspiciune, ea trebuie investigata corespunzator, astfel incat diagnosticul sa poata fi stabilit fara echivoc, iar pacientul sa fie inclus intr-un program terapeutic. Investigarea pacientului include: anamneza, examenul fizic general, teste de laborator, studii imagistice, recoltarea de probe pentru biopsie. Anamneza este foarte importanta deoarece astfel se vor investiga simptomele pe care le acuza pacientul (se stabileste debutul lor, natura si evolutia lor), se poate stabili daca pacientul are anumiti factori de risc pentru aparitia cancerului, daca prezinta boli renale importante (pentru care eventual a facut sau face inca dializa), si daca are antecedente heredo-colaterale (in familie) de astfel de afectiuni. Anamneza se poate desfasura concomitent cu examenul fizic al pacientului, si poate fi facut chiar de catre medicul urolog ce se va ocupa de pacient.
La examenul fizic se pot evidentia:
- Sensibilitate spontana si la palparea flancului (la aproximativ 40% dintre pacienti);
- Existenta unei mase tumorale abdominale (apare la 25% dintre pacienti);
- Adenopatii supraclaviculare;
- Hipertensiune arteriala;
- Varicocel.
Aproximativ 30% dintre pacienti se prezinta deja in stadii foarte avansate, cand cancerul deja a metastazat. Din acest motiv la examenul fizic se pot cauta si semne sugestive pentru o eventuala metastazare. Organele predilecte pentru localizarile metastazelor sunt: plamanul, tesutul moale, osul, ficatul, pielea, sistemul nervos central. In functie de ceea ce descopera in urma anamnezei si a examenului fizic, medicul va cere si restul investigatiilor, astfel incat sa poata diagnostica problema de sanatate a pacientului.
Investigatiile de laborator includ:
- Analiza urinii si investigarea functiei renale: se va stabili daca exista hematurie microscopica (in cazul in care pacientul insusi nu a observat modificari ale urinei);
- Hemograma, electroliti;
- Investigarea functiei hepatice (prin determinarea enzimelor AST si ALT);
- Calcemia;
- Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH);
- Timpul de protrombina, timpul de tromboplastina partial activata.
Investigatiile imagistice sunt foarte importante deoarece un numar crescut din pacientii diagnosticati cu cancer renal prezinta tumori mici, diagnosticate pur intamplator. Cele mai utile investigatii pentru evaluarea si stadializarea maselor tumorale observate sunt urmatoarele:
- Pielograma cu substanta de contrast: implica injectarea unei substante de contrast si ulterior realizarea de radiografii seriate astfel incat sa se stabileasca particularitatile parenchimului renal;
- Tomografie computerizata: a inlocuit foarte mult necesitatea realizarii pielogramelor. Ofera informatii mult mai complexe, atat cu privire la afectarea parenchimului, dar si a sistemului colector, precum si a organelor din jur. Este foarte utila in stabilirea extensiei neoplasmului la alte structuri din jur sau la distanta;
- Ecografie: se poate recomanda la inceputul investigarii pacientului, fiind utila in diferentierea unei tumori fluide de una solida, parenchimatoasa;
- Arteriografie: este indicata in vederea analizarii vascularizatiei tumorii. La ea se apeleaza mai frecvent, in special atunci cand se intentioneaza rezectia tumorii si cand medicul trebuie sa stie exact relatia ei cu vasele din jur;
- Venografie: are aceleasi indicatii ca si arteriografia, doar ca de aceasta data ea poate oferi informatii utile cu privire la drenajul venos din tumora;
- Rezonanta magnetica nucleara: se poate realiza atat cu substanta de contrast cat si fara si ofera informatii precise in legatura cu localizarea tumorii, extinderea ei, eventuale metastaze, si chiar si consistenta ei;- Scintigrafie osoasa: se recomanda daca pacientul are si acuze osoase si daca exista suspiciunea de metastaza osoasa.
Determinarea naturii benigne sau maligne a unei formatiuni inlocuitoare de spatiu poate fi destul de greu de realizat. Din acest motiv investigatiile radiologice care vor fi realizate pacientului trebuie “croite" in functie de fiecare caz in parte si trebuie gandite astfel incat informatiile pe care le-ar putea furniza sa poata caracteriza tumora si sa ofere date care sa diferentieze o tumora maligna de una benigna. De aceea, de exemplu, urografia de excretie nu este utilizata foarte frecvent la inceputul investigarii pacientului deoarece are o sensibilitate si o specificitate redusa si o tumora de mici dimensiuni, insa reala, poata sa nu fie observata prin aceasta metoda de diagnostic. Tomografia computerizata cu substanta de contrast a devenit in ultimul timp procedura de prima alegere atat pentru diagnosticarea, cat si pentru stadializarea cancerului renal si a inlocuit multe din investigatiile clasice (urografie, ecografie). In majoritatea cazurile CT-ul poate diferentia mase chistice de cele solide, ofera informatii despre integritatea ganglionilor limfatici, stabileste relatiile masei tumorale cu principalele vase renale si cu vena cava inferioara. Spre deosebire de alte cancere, diagnosticul de cancer renal poate fi stabilit si fara realizarea unei biopsii, insa o astfel de procedura poate confirma diagnosticul, astfel incat sa nu existe dubii, poate oferi informatii despre tipul histologic al cancerului si poate furniza detalii utile in vederea stadializarii. Biopsia renala se realizeaza dupa ce pacientul a fost anesteziat local, si doar sub ghidaj imagistic. Se introduce transcutanat un ac lung si subtire, special destinat acestui scop, cu care se va ajunge in formatiunea tumorala de unde se va recolta o proba de tesut care ulterior va fi analizata la microscop. Biopsia poate determina si cat de agresiv este cancerul in sine. Realizarea ei trebuie facuta insa cu atentie, pentru a nu leza alte structuri vecine sau vase sangvine. Toate aceste investigatii pot ajuta medicul in stabilirea unui diagnostic de certitudine. Cancerul renal are simptome si semne comune, cel putin in stadiile initiale, cu alte afectiuni sistemice sau locale, cum ar fi: limfomul non-Hodgkin, pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, tumora Wilms, angiomiolipomul (tumora benigna), chistul rinichiului, infarctul renal. Dupa ce diagnosticul de cancer renal a fost stabilit cu certitudine, este foarte important sa se stabileasca si daca neoplazia s-a extins si in alte parti ale organismului sau daca metastazele nu au aparut inca. Astfel de informatii pot fi aflate prin efectuarea de RMN sau de CT-uri.
Stadializarea cancerului renal
In vederea stabilirii tratamentului, dar si pentru informarea pacientului in legatura cu prognosticul, trebuie realizata stadializarea cancerului. Prin stadializare specialistii inteleg stabilirea extensiei tumorii, eventualei implicari a sistemului limfatic si metastaze. Cu cat stadiul cancerului este mai ridicat, cu atat inseamna ca evolutia a fost mai indelungata iar afectarea este mai extinsa. Cele mai mari sanse de vindecare le au cancerele surprinse in stadii incipiente, terapia fiind limitata pentru neoplasmele aflate in stadii III, IV.
Stadializarea cancerului renal include:
- Stadiul I: tumora este in interiorul capsulei renale;
- Stadiul II: tumora invadeaza grasimea perinefritica, insa este in continuare limitata de fascia Gerota (numele fasciei este dat de anatomistul roman care a descris-o);
- Stadiul III: tumora a invadat vena cava inferioara sau vena renala, sau exista implicarea ganglionilor limfatici;
- Stadiul IV: tumora invadeaza viscerele adiacente sau exista deja metastaze la distanta;
In functie de stadializarea TNM (tumora - nodul limfatic - metastaza) cancerul poate fi mult mai bine descris:
Date referitoare la tumora primara (T):
T X - tumora primara nu poate fi evaluata;
T 0 - nu exista dovezi de existenta unei tumori primare;
T 1 - tumora are mai putin de 7 cm si este limitata la parenchimul renal;
T 2 - tumora are mai mult de 7 cm si este limitata la parenchimul renal;
T 3 - tumora se extinde in vasele mari sau invadeaza glandele suprarenale sau tesutul periferic, insa nu depaseste fascia Gerota;
T 3a - tumora invadeaza glanda suprarenala sau tesutul periferic, dar nu depaseste fascia Gerota;
T 3b - tumora se extinde in profunzime in venele renale sau in vena cava inferioara (insa nu depaseste superior diafragmul);
T 3c - tumora se extinde in structurile vasculare si depaseste diafragmul;
T 4 - tumora invadeaza fascia Gerota.
Date referitoare la afectarea ganglionilor limfatici regionali (N):
N X - ganglionii regionali nu pot fi evaluati;
N 0 - nu exista metastaza ganglionara;
N 1 - exista metastaze intr-un singur ganglion;
N 2 - exista metastaze in mai multi ganglioni;
Date referitoare la metastaze (M):
M X: metastazele nu pot evaluate;
M 0: nu exista metastaze la distanta;
M 1: exista metastaze la distanta.
In general stadiile cuprind:
- Stadiul I: T1, N0, M0;
- Stadiul II: T2, N0, M0;
- Stadiul III: T1-2, N1, M0 sau T3a-c, N0-1, M0;
- Stadiul IV: T4, N2, M0 sau oricare T, oricare N, si M1.
Separarea pacientilor cu carcinom renal in carcinom cu pericol slab, intermediar sau crescut este utila pentru alegerea ulterioara a unui tratament cat mai potrivit grupei de risc in care va fi integrat pacientul.
Optiuni terapeutice
O data ce pacientul isi cunoaste diagnosticul, si s-a stabilit deja si stadiul de evolutie al bolii se poate trece la urmatoarea etapa, anume stabilirea unui tratament optim si adecvat starii pacientului. Adesea pacientii pot dori sa se informeze in avans in legatura cu acestea, fiind de fapt, partea care ii intereseaza cel mai mult: cum pot face fata bolii. De aceea, este bine ca discutia cu medicul sa fie complexa, iar pacientului sa ii fie clarificate toate nelamuririle si indoielile cu privire la tratament. Datele din literatura de specialitate pot fi destul de vagi pentru pacient, insa acesta le poate aduna si le poate discuta cu medicul curant, astfel incat ulterior sa ia o decizie cat mai informata. Cu cat pacientul stie mai multe si se implica mai mult (activ), cu atat aderenta la tratament este mai crescuta. Tratamentul este stabilit de catre medicul urolog care se va ocupa de pacient, insa poate fi vorba de o echipa formata din mai multi specialisti: urolog, oncolog, radiolog, medic de familie. Cancerul renal este un cancer care poate intra in remisie spontana, insa procentul pacientilor care prezinta un astfel de fenomen este relativ mic (0.5%). In vederea tratarii cancerului renal exista mai multe scheme terapeutice foarte utile, dar care nu pot garanta vindecarea. Daca stadiul cancerului o permite, se poate realiza la inceput o interventie chirurgicala prin care se se excizeze tumora. Chiar daca o astfel de abordare este posibila, ea va fi urmata si de alte terapii, in special terapii care sa asigure ca sunt distruse celulele canceroase din intregul organism, deci radio sau chimioterapie.
De retinut!
Optiunile terapeutice pentru cancerul renal sunt chirurgia, radioterapia, chimioterapia, terapia hormonala, imunoterapia sau combinarea acestora. Optiunile pentru chimioterapie sau hormono-terapie sunt relativ limitate si deocamdata aceste regimuri terapeutice nu sunt considerate de prima alegere sau standard. Exista totusi un raspuns terapeutic fata de astfel de terapii, raspuns care variaza individual, dar care este sub 15%. Remisiunea spontana a fost descrisa deoarece carcinomul renal este o tumora imunogenica. De aceea si terapia a inceput sa contina imunomodulatori, cum ar fi interferon, interleukine sau chiar transplant de celule stem.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ramane singura metoda de tratament cu adevarat eficienta pentru carcinomul renal localizat, si este de asemenea folosita si ca interventie paleativa in cazurile avansate de boala cu metastaze.
Variantele chirurgicale includ:
1. Nefrectomie radicala
Este interventia prin care se scoate rinichiul, glanda renala precum si tesutul inconjurator alaturi de statiile limfatice loco-regionale. Reprezinta procedura cel mai des realizata si are numeroase avantaje, mai ales daca se tine cont ca presupune inlaturarea tuturor zonelor care ar putea fi incluse in procesul patologic. 20- 30% dintre pacientii operati cu boala clinic localizata, limitata la fascia renala, vor dezvolta insa metastaze dupa nefrectomie. Ganglionii limfatici sunt afectati la 10 - 25% dintre pacienti. Din acest motiv se recomanda si scoatere ganglionilor, mai ales ca aceasta etapa nu este perceputa ca un stres suplimentar pentru organism si nici nu ocupa mult din timpul operator. Daca exista afectare vasculara se recomanda manipularea vaselor in functie de extinderea acestei implicari in procesul neoplazic. Exista cel putin trei abordari operatorii in ceea ce priveste o astfel de procedura: abordarea transperitoneala, abordarea prin flanc, abordarea toracoabdominala. Modul de abordare variaza in functie de localizarea tumorii, de dimensiunile acesteia, precum si de constitutia fizica a pacientului.
2. Nefrectomie laparoscopica
Este o procedura mai putin stresanta, sangeranda si invaziva, asociaza mai putine complicatii, incidente si morbiditati postperatorii si este asociata cu o perioada mai scurta de recuperare. Pacientul nu trebuie sa primeasca la fel de multe analgezice, motiv pentru care multi pacienti prefera aceasta porcedura. Ea are insa dezavantaje pentru chirurg, deoarece nu ii permite acestuia aceeasi viziune de ansamblu si aceasi mobilitate in planul operator comparativ cu procedura clasica. Astfel de nefrectomii trebuie efectuate doar in centrele cu experienta.
3. Nefrectomie partiala
Presupune scoaterea rinichiului si a unor structuri care se afla in jurul sau. Procedura este recomandata pacientilor cu tumori mici (cu dimensiuni sub 4 cm) sau celor care nu suporta (obiectiv vorbind) o nefrectomie totala (daca aceasta poate leza rinichiul contralateral, de exemplu).
4. Nefrectomie paleativa
Este recomandata pacientilor cu metastaze. Aproximativ 30% din pacienti au metastaze la momentul diagnosticului si mai putin de 5% dintre acestia au metastaze solitare (unice). In astfel de cazuri rezectiile paleative sunt recomandate deoarece pot ameliora supravietuirea pe termen lung. In aceste situatii interventiile chirurgicale nu pot si nici nu isi propun sa aibe un scop curativ, ci doar unul de ameliorare a calitatii vietii pacientului.
De retinut!
Rinichii sunt organe pereche si isi pot prelua unul altuia functiile. Dupa o operatie de nefrectomie, rinichiul restant poate sa se adapteze si poate face fata in continuare nevoilor organismului. Daca insa ambii rinichi sunt iremediabil afectati, pacientul va avea nevoie de un transplant renal.
Alternative ale interventiei chirurgicale
Daca tumora nu poate fi distrusa (indepartata) prin intermediul tratamentului chirurgical, medicul curant poate sugera alte optiuni terapeutice, precum:
- Crioterapia: este o tehnica prin care se distrug tumorile folosind temperaturi foarte scazute. Initial este redus metabolismul celular, se realizeaza vasoconstrictie locala, pentru ca in final celulele sa fie distruse complet;
- Ablatia prin radiofrecventa: este o procedura de tratament care utilizeaza temperaturi foarte crescute conduse local printr-un sistem electric. Este foarte avantajoasa datorita faptului ca nu necesita anestezie generala, deoarece nu stimuleaza direct nervii;
- Embolizarea arteriala: presupune introducerea in interiorul lumenului vascular a unei substante care poate bloca fluxul sangvin catre tumora, oprindu-i astfel legaturile nutritive. O astfel de procedura poate fi folosita si anterior interventiei chirurgicale, cu scopul de a reduce din dimensiunile tumorii.
Tratamentul biologic
Tratamentul biologic isi propune sa amelioreze functionarea sistemului imun astfel incat acesta sa devina apt sa combata cancerul. Astfel de substante cu rol terapeutic sunt realizate din material biologic in laboratoare speciale si constau in interferoni, interleukine. Interferonii sunt glicoproteine naturale cu proprietati antivirale, antiproliferative si imunomodulatoare. Testele in vitro au demonstrat faptul ca ei au efecte antiproliferative directe asupra celulelor tumorale renale, ca stimuleaza celulele mononucleare ce le vor deveni gazda. Unele studii preclinice au demonstrat chiar ca exista un efect sinergic intre interferoni si medicamentele citotoxice. Frecvent administrata este IL-2, majoritatea pacientilor raspunzand chiar dupa primul ciclu de tratament. Daca raspunsul terapeutic intarzie sa apara, se recomanda repetarea administrarii, pana cand se ajunge la doza maxim permisa sau pana cand apar efectele toxice.
Terapia tintita
O astfel de terapie are tinta foarte precisa: trebuie sa detecteze in organism celulele tumorale si sa le distruga, fara a dauna celulele normale. Un tip de terapie tintita este terapia anti-angiogenica. Medicamentele administrate cu aceste scop isi propun sa opreasca dezvoltarea vaselor de sange care alimenteaza tumora cu substante nutritive, astfel incat aceasta sa nu se mai dezvolte si ulterior sa involueze chiar. Un alt tip de agenti cu actiune tintita sunt inhibitorii de multikinaza sau inhibitorii de tirozin-kinaza. Acestea sunt medicamente care se administreaza oral si care pot bloca cascade enzimatice ce duc la cresterea si dezvoltarea celulelor si ulterior a tumorilor. Exista si o a treia categorie de agenti cu actiune tintita, cei care inhiba m-TOR. Exista doua medicamente cu aceasta actiune, unul cu administrare orala, altul cu administrare intravenoasa. Ambele pot bloca cresterea celulara intervenind asupra fluxului sangvin local, intratumoral. Fiecare dintre aceste medicamente are un rol bine stabilit in managementul cancerului renal, si se apeleaza la ele doar in situatii complexe, cand alta varianta terapeutica nu este disponibila sau indicata.
Radioterapia
Radioterapia este recomandata pacientilor care nu sunt eligibili pentru interventie chirurgicala (au cancer intr-un stadiu mai avansat) sau celor care vor fi operati, daca tumora trebuie redusa in dimensiuni intai. Adesea radioterapia are indicatie paleativa si isi propune mai degraba sa amelioreze starea generala a pacientului, participand la reducerea dimensiunilor tumorii, la diminuarea durerilor si la scaderea in intensitate a intregului tablou clinic. In general se aplica un fascicul de radiatii ionizante (X) care poate opri dezvoltarea celulelor, dar care are efecte negative asupra tuturor straturilor anatomice prin care trece. Din acest motiv uneori se prefera radioterapia interna, realizata concomitent cu interventia chirurgicala, pentru a reduce reactiile generale.
Chimioterapia
In cazul cancerului renal chimioterapia este poate cea mai putin activa forma de tratament, dintre cele prezentate, insa poate fi foarte utila. Ea este insa recomandata si aplicata atunci cand toate celelalte metode sunt depasite. Consta in administrarea unor medicamente puternice (fie pe cale intravenoasa, fie orala), care pot opri dezvoltarea celulelor cu rata rapida de proliferare. Datorita acestei paticularitati, insa, chimioterapicele nu actioneaza tintit doar asupra celulelor neoplazice, dar si asupra celulelor normale din organism: celulele lumenului digestiv, celulele foliculului de par, celulele maduvei hematoformatoare. Ca urmare, apar reactii adverse de tipul greturilor, varsaturilor, alopeciei, insuficientei medulare si multe altele. Sunt recomandate diverse combinatii terapeutice, studii recente raportand rezultate terapeutice satisfacatoare pentru combinatia gemcitabina, fluorouracil, mai ales in cazul pacientilor cu cancer metastatic. Un raspuns complet nu a aparut insa.
Prognostic
In unele cazuri a fost raportata remisie spontana a simptomelor, insa procentul este foate redus. Prognosticul pacientilor variaza in functie de stadiul in care a fost diagnosticata afectiunea si de tratamentul care a putut fi administrat, iar supravietuirea la 5 ani variaza astfel:
- Pentru cancerul diagnosticat in stadiu I si tratat prin nefrectomie radicala, supravietuirea la 5 ani este de 94%, iar pentru stadiul II supravietuirea in conditii similare este de 79%;
- Supravietuirea pacientilor cu afectare ganglionara sau cu extensie extracapsulara este de 12- 25%;
- Supravietuirea la 5 ani a pacientilor cu tumora aflata la diagnostic in stadiul IV (deci cu metastaze) este de 0-20%.
Complicatii
Cea mai importanta complicatie a cancerului renal poate fi compresia medulara metastatica, anuntata prin aparitia brusca a unor dureri de spate (in regiunea lombara) foarte intense, cu localizare in banda. Se recomanda efectuarea de urgenta a unui RMN, pentru a se diagnostica afectiunea.
Preventie
Datorita faptului ca pana in prezent etiologia cancerului renal nu este pe deplin cunoscuta, recomandarile preventive nu se adreseaza unor anumite masuri care daca sunt aplicate au eficienta sigura. Specialistii recomanda insa evitarea factorilor de risc (celor care pot fi influentati): obezitate, fumat, tinerea in normal a tensiunii arteriale, evitarea expunerii la diverse substante chimice.   SURSA 02 Cancerul renal sau tumora Grawitz apare de obicei dupa varsta de 40-50 de ani afectand de doua ori mai frecvent barbatii decat femeile. Este unul din cancerele greu curabile datorita nedescoperii in stadii incipiente si radio- si chimiorezistentei. Din totalul cancerelor adultului reprezinta aproximativ 3%.
Etiologia nu este in totalitate cunoscuta dar exista o componenta ereditara si numerosi factori de risc dovediti.
- Fumatul contribuie la aparitia a aproximativ o treime din cazuri; riscul fumatorilor este cu 40% mai mare decat al nonfumatorilor,
- Consumul excesiv de carne prajita si obezitatea cresc riscul aparitiei cancerului renal mai ales la femei;
- Consumul abuziv de analgetice (fenacetina) precum si expunerea profesionala la azbest (dar si casnica), cadmiu, produse petroliere;
- Varsta inaintata sporeste riscul.
Componenta ereditara este reprezentata de:
- sindromul von Hippel-Lindau care asociaza hemangio-blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale.
- cancerul renal ereditar nonpapilar apare in urma unor translocatii intre bratul scurt al cromozomului 3 si cromosomul 6, 8 sau 11;
- cancerul papilar ereditar apare in urma activarii unei oncogene de pe cromozomul 7;
- sindromul Birt-Hogg-Dube asociaza tumori ale foliculilor pilosi cutanati, chisturi pulmonare si tumori renale
Anatomie patologica
Histopatologic tumorile primitive ale rinichiului se pot clasifica astfel:
- adenocarcinoame 90% -tumora cu celule clare sau tumora Grawitz frecventa la adulti;
- adenosarcoame: tumora Wilms sau nefroblastomul afecteaza copiii de varste foarte fragede;
- leiomiosarcoame, limfoame, carcinoid primitiv al rinichiului sunt forme rare.
Cancerul renal localizat mai frecvent polar, se dezvolta din epiteliul tubilor contorti proximali initial in corticala de unde creste in toate directiile. Este inconjurat de o pseudocapsula. In sectiune are un aspect multicolor zonele dominate de un galben-sofran alterneaza cu plaje hemoragice rosii, zonne calcificate albe sau zone gelatinoase. Tumoarea creste lent invadand mai intai cavitatile pielo-caliceale apoi venele intrarenale, vena renala si vena cava inferioara. invazia venoasa are doua consecinte: obstructie venoasa (varicocel) si favorizarea metastazarii. Spre exterior cancerul invadeaza capsula renala proprie, grasimea perirenala Gerota, glanda suprarenala, colonul, pancreasul etc. Metastazarea se face predominant pe cale venoasa in plamani -in majoritatea cazurilor- dar si in oase, ganglioni limfatici, ficat, suprarenala, rinichiul controlateral, etc.
Gradarea histopatologica adoptata de UICC in 1997 este urmatoarea:
- Gx gradul nu poate fi evaluat,
- G1 bine diferentiat,
- G2 moderat diferentiat,
- G3 slab diferentiat/nediferentiat.
Explorarea paraclinica este esentiala atat in diagnosticarea cat si in stadializarea cancerului renal iar un rol fundamental il ocupa ultrasonografia si computer tomografia. In unele cazuri diagnosticul poate fi sugerat in urma efectuarii radiografiei reno-vezicale simple si a urografiei intravenoase (evidentiaza "formatiuni inlocuitoare de spatiu", nefromegalie si calcificari renale). Ultrasonografia evidentiaza tumora sub forma unei mase neomogene si echodense. Este un procedeu neinvaziv, usor care evidentiaza dimensiunile tumorii si eventuala adenopatie si poate diagnostica precoce cancrul renal. Tomografia computerizata este metoda de electie in diagnosticul cancerului renal. Se poate face cu sau fara substanta de contrast si ofera informatii precise despre localizarea, dimensiunile si densitatea tumorii pecum si despre gradul invaziei structurilor vecine. Aceste inormatii sunt absolut necesare pentru o corecta stadializare. Estensia venoasa a cancerului renal poate fi evaluata ceva mai bine cu ajutorul IRM. Biopsia renala echoghidata se practica in situatiile in care exista totusi dileme de diagnostic pentru evitarea nefrectomiei inutile (tumoare secundara, chist care se poate maligniza de la interior, s. a.) Angiografia este utila doar in cazul in care se are in vedere o nefrectomie partiala. Examenele de laborator se fac pentru evidentierea sindroamelor paraneoplazice si pentru evaluarea terenului in vederea interventiei chirurgicale. Diagnosticul pozitiv se pune in urma anamnezei, examenului clinic (rol minor) si a explorarilor paraclinice (examenul histopatologic da certitudinea si arata gradul de diferentiere) . Stadializarea este etapa finala a diagnosticului si este foarte importanta in vederea alegerii tratamentului corect.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:
- Tumorile benigne sunt asimptomatice, au dimensiuni foarte reduse (sub 2 cm) si sunt mult mai rare. Oricum natura benigna sau maligna este stabilita postoperator de examenul histopatologic. Angiomiolipomul are la computer tomografie o densitate negativa (-20 pana la -80 unitati Hounsfield) patognomonica.
- Chistul solitar renal este in majoritatea cazurilor diagnosticat ultrasonografic ca o formatiune transsonica bine delimitata. In cazurile neclare computer tomografia si cistografia ecoghidata fac diferenta.
- Abcesul renal este sugerat de dureri lombare si febra la un pacient cu stafilococie cutanata in trecutul apropiat.
- Tuberculomul este sugerat de piuria acida si amicrobiana, identificarea bacilului Koch in urina si alte modificari uretero-pielocaliceale pe urografia intravenoasa la un pacient cu tuberculoza pulmonara in antecedente. Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia clacificari ale capsulei fibroase.
- Cancerele glandei suprarenale, metastazele renale, limfomul renal (Hodgkin sau non- Hodgkin) precum si carcinomul pielo-caliceal sunt diferentiate prin computer tomografie.
- Sarcoamele primitive ale rinichiului sunt neoplazii cu prognostic sumbru, care beneficiaza insa de acelasi tratament (nefrectomia radicala) si al caror diagnostic se pune histopatologic. Tabloul clinic cuprinde manifestari directe ale distrugerii parenchimatoase renale, manifestari indirecte provocate de secretia unor substante biologic active de catre celulele tumorale (acestea constituind sindromul paraneoplazic) si manifestari produse de metastaze.
Triada clasica, reprezentata de hematurie, durere si nefromegalie se intalneste tot mai rar astazi multumita tehnicilor imagistice moderne si cresterii nivelului de educatie al populatiei. Este de obicei expresia unui stadiu local avansat de boala.
Hematuria macroscopica, spontana, totala si abundenta (poate duce la anemie) este semnul cel mai des intalnit si este consecinta invaziei cailor excretorii.
Durerea are caracter permanent si este consecinta distensiei capsulei si a tractiunii pediculului renal. Este mai rar intalnita si apare mai tardiv.
Varicocelul este un simptom mai rar datorat obstructiei venei renale sau venei cave inferioare prin tromb neoplazic. Exceptional poate fi afectata functia renala (rinichi unic, tumoare foarte mare) . Sindromul paraneoplazic poate cuprinde una sau mai multe din urmatoarele modificari:
- Poliglobulia intalnita in pana la 10% din cazuri, este moderata si se produce ca urmare a secretiei crescute de eritropoietina fie de catre tumoare, fie de catre tesutul peritumoral comprimat.
- Hipertensiunea arteriala destul de frecventa apare ca o consecinta a secretiei crescute de renina.
- Febra in platou (38, 5- 39ºC) apare la 4-12% din cazuri ca urmare a eliberarii de catre tumoare a unor substante pirogene, asta in absenta infectiei urinare.
- Disfunctia hepatica se manifesta prin cresteri ale fosfatazei alcaline, bilirubinei, gamma globulinei, hipoalbuminemie si prelungirea timpului de protrombina.
- Hipercalcemia este provocata de secretia unei substante asemanatoare parathormonului sau poate apare in urma osteolizei metastatice.
Alte substante biologic active care pot fi secretate de cancerul renal sunt: insulina, gonadotrofine provoaca scaderea libidoului si aparitia ginecomastiei), ACTH- provoaca sindrom Cushing. Persistenta sindromului paraneoplazic dupa nefrectomie sugereaza existenta metastazelor subcnice si este de rau augur.
Se poate intampla insa, in cazuri mai rare, ca semnalul de alarma care impinge pacientul la medic sa fie provocat de metastazele cancerului renal (tuse, dispnee, fracturi patologice, etc.)
Tratamentul se face in functie de stadiul bolii.
- Cancerul renal localizat la organ (T1-2N0M0) beneficiaza de nefrectomia radicala care este singurul tratament eficient. Procedeul presupune exereza in bloc a rinichiului, a fasciei Gerota si suprarenalei ipsilaterale si poate fi facut prin incizie clasica sau laparoscopic. Suprarenala poate fi pastrata in T1. Limfadenectomia regionala este controversata. In tumorile T1 mai mici de 4 cm in diametru se poate practica nefrectomia polarasau rezectia tumorii. Acest procedeu este indicat in sindromul von Hippel-Lindau, in cancerele bilaterale sau in cele pe rinichi unic (anatomic sau functional).
- Extensia in vena renala se intalneste in aproape 20% din cazuri si in vena cava inferioara in cca. 10%. Extragerea trombusului cav presupunecontrolul in amonte si aval de trombus, evaluarea corecta a extensiei craniale precum si a functiei cardiace. Extragerea trombusului supradiafragmatic impune abordul bipolar, abdominal si cardiac care necesita oprire cardiaca si circulatie extracorporeala. Mortalitate atinge cote foarte mari de aceea este obligatorie corecta si completa informare a pacientului si a familiei acestuia.
- Cancerul local invaziv chiar in lipsa depistarii metastazelor la distanta (asta nu inseamna ca ele nu exista) are un prognostic rezervat, nefrectomia radicala care se practica in acest caz avand mai mult un rol paleativ.
- Cancerul renal metastatic (M+) se intalneste din nefericire in aproape 30 % din cazuri inca de la punerea diagnosticului. Pana la o treime dintre pacientii care nu au metastaze la momentul diagnosticului vor dezvolta metastaze in urmatorii 15-20 de ani dupa nefrectomie. Nefrectomia se poate justifica doar in cazurile cu metastaza unica fiind insotita de exereza acesteia. Ameliorarea semnificativa a bolii nu se produce nici dupa imunoterapie, radioterapie sau chimioterapie. Imunoterapia cu interleukina-2 si interferon alfa ar putea da oarece rezultate. Ca in toate cancerele, in stadiul final se poate face doar tratament paleativ. Dupa practicarea interventiei chirurgicale pacientii trebuie urmariti clinic si paraclinic la fiecare 6 luni in primii trei ani si apoi anual pentru depistarea precoce a metastazelor sau recidivelor locale. Aceasta presupune examen clinic, radiografie pulmonara, ultrasonografie a celuilalt rinichi si a lombei operate, fosfataza alcalina, computer tomografie si eventual scintigrafie osoasa. Metastazele osoase unice beneficiaza de rezectie iar restul de imunoterapie. Prognosticul depinde in foarte mare masura de stadiul bolii in momentul inceperii tratamentului, astfel supravietuirea la 5 ani se poate apropia de 90% pentru formele localizate (T1-2N0M0) dar scade spre 6-7% in cele metastatice.
Comenteaza pe Facebook
Adauga anunt nou
Stiri noi
De ultima ora
© 2003 - 2017 Interactiuni.RO
Inregistrare cu Facebook
Sau inregistreaza-te in site
Oferta speciala
Te inregistrezi, adaugi anunt si noi te promovam gratuit 100%!
Autentificare cu Facebook
Sau conecteaza-te in site:
Am uitat parola
Nu ai cont? Creeaza cont gratuit!